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不良反映/不良事务汇报表

药物借鉴：发现、评价、理解和预防不良反映（作用）或其他任何可能与药物有关问题的科学钻研和活动。

不良反映：在人体上使用正常剂量来预防、诊断、医治或改善生理职能时出现的有害和未预期的对药品的反映。

把稳：带有 * 的是必填选项

*患者姓名:

患者春秋:

患者性别:

体沉(kg):

原患疾病:

就诊医院/药房:

*患者联系方式:

*本公司药品名称:

*出产企业名称:

产品批号:

并用药品是指多个药品结合使用时，除本公司药品表的其他药品

并用药品名称:

出产企业名称:

产品批号:

*不良反映过程描述:(参考体式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反映（有关症状、体征和有关查抄），何时采取何措施，何时不良反映治愈或好转（有关症状、体征和有关查抄）。)

*汇报者姓名:

*汇报者联系方式:

*是否为本公司员工:

备注信息:

附件:

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